Öfke tedavisi üzerine yaklaşımlar: Tartışma ve yorumlama

Klinik bir problem olarak öfke ve “Öfke bozuklukları”

Öfke kişiler için işlevsel bir özelliğe sahiptir. Bir zorlukla karşı karşıya gelindiğinde, fiziksel ve psikolojik kaynakları harekete geçirir, düzeltici eylemler için davranışı tetikler, tahammülü kolaylaştırır. Buna karşılık, klinik durumlarda, öfke değil, öfkenin düzenlenemeyişi (disregulasyonu) problem teşkil eder. Bu noktada öfke tanısı gündeme gelmektedir. Eckhardt ve Deffenbacher (1995), Kassinova (1995) ve Kassinova ve Tafrate (2002), ve DiGuisseppe ve Tafrate (2007) “öfke bozukluğu” teşhisini önermişlerdir. Bu fikir Feindler (2006) tarafından da savunulduğu gibi, daha önceleri ise Thorne (1953) ve Barlow (1991) tarafından da ortaya atılmıştır. Buna rağmen, öfkenin formal tanısal bir kategori, ya da nozolojiyle uyumlu ayırıcı bir tanı olarak ele alınmasını sağlayacak ampirik temel henüz yeterli değildir.

Zira öfke disregulasyonu tanılar-arası (transdiagnostic) bir kavramdır. Harvey, Watkins, Mansell ve Shafran (2004) öfkenin komorbidite teması ile fazlasıyla örtüştüğünü ifade etmektedir. Tehdit algısı ile doğal olarak ilişkili olan öfke, psikiyatrik bozuklukların büyük bir bölümünde karşımıza çıkmaktadır (Novaco, 2010). Öfke psikotik bozukluklarda sanrı ve halüsinasyonlarla birlikte ortaya çıkmaktadır. Aynı zamanda, duygusal istikrarsızlık aracılığı ile kişilik bozuklukları, iritabilite ve duygudurum bozukluklarındaki ataklar ile bağlantılıdır, kontrol bozukluklarını tetikler, entelektüel kısıtlılık, bunama, kültürel bazı sendromlarla da ilişki içindedir. Öfke çoğunlukla travma kaynaklıdır, bu da öfkenin TSSB belirtilerinin şiddeti ve seyri üzerinde de etkili olduğunu gösterir. Öfkenin klinik anlamda merkezi niteliği disregulasyonudur, yani öfke uygun kontroller olmaksızın, ortaya çıkar, ifade edilir ve deneyimlenir. Öfkenin zarar verici kapasitesi ortadadır; temkinli düşünceleri, yakın ilişkileri, iş performansını ve fiziksel sağlığı da olumsuz etkileyen bir potansiyeli vardır. Bu noktada öfkenin, tanısal kategorilerde, işlevsel bozulma kriterine katkısı bakımından önemli rol oynadığı söylenebilir.

Öfke Tedavisi

İnsanlar tuhaf şekilde tatmin edici olan öfke rutinlerine bağlanırlar. Öfke, psikososyal olarak, enerji veren, güçlü hissettiren, bir işaret görevi gören, savunmaya yardımcı olan, harekete geçiren ve rahatlatan bir duygudur. Ne yakın çevre, ne de sosyal çevre, öfkenin bu üstün özelliklerinden etkilenir; daha ziyade öfkeyi patlayıcı, ölçüsüz, vahşi, kirli, yakıcı ve tüketici bir duygu olarak algılarlar. Öfke ve agresyonun edimsel değeri sebebiyle, birçok danışan öfke rutinlerinin yol açtığı kişisel zararların farkına varamazlar. Uzun süreli psikolojik stres neticesinde yerleşmiş öfkede de, kişiler değişim için harekete geçmede motivasyon sorunu yaşarlar.

3 ana akım BDT yaklaşımı tarafında da danışanın tedaviye katılım göstermesinin ve terapötik işbirliğinin kurulmasının öneminin altı çizilmektedir. Tedaviye katılım ve terapötik işbirliğinin sağlanması için, bu üç yaklaşım da motivasyonel görüşme tekniklerinden faydalanmaktadırlar (Miller ve Rollnick, 2002). Bundan başka, “kontrol paradoksu(paradox of control)” ve “ne olurdu(what would happen)” sorgulaması ve “Gestalt iki sandalye” (Deffenbacher, 2011); “geri yansıtma(reflecting back)” ve amaç oluşturma (goal setting) (DiGuisseppe, 2011); sistematik öfke episodu analizi ve problem farkındalığı (Kassinove ve Tafrate, 2011) teknikleri kullanılmaktadır.

Terapötik katılımı teşvik etmek için, danışanın, öfke/agresyon rutinlerinin bedelini fark etmesini sağlamak önem teşkil etmektedir. Öfkenin bedellerini tanımlamanın önemine ilk olarak McKay, Rogers ve McKay (1989) tarafından dikkat çekilmiştir. Danışanlar, değişmemenin bedelinin, değişmeye çalışmanın bedelinden daha fazla olduğunu gördüklerinde, değişim için motive olmaktadırlar. Öfkeye meyilli insanların, öfkeleri inatçı biçimde kökleşmiştir, 4 yaklaşım tarafından da, öfke problemi yaşayan insanların esnek olmayan özelliklerine dikkat çekilmiştir. Ancak, hizmet sağlayanların yüksek öfkeli kimselere karşı, tedaviye dirençli diye etiketleyerek, vurdumduymaz bir tavır geliştirdikleri de saptanmıştır.

“Tedaviye dirençli” kavramı değişimin tüm yükümlülüklerini danışanın sırtına yüklemektedir. Değişim danışanın öncelikli sorumluluğu olsa da, bu noktada terapistlere de uzun süredir öfke problemi yaşayan ve dirençli olmaktan ziyade henüz değişime hazır olmayan danışanlara, farklı bir bakış açısı kazandırmak noktasında önemli rol düşmektedir (Howells ve Day, 2003).
Psikologlar tarafından onyıllardır terapötik ilişkinin psikoterapötik kazanımlarda merkezi öneme sahip olduğu bilinmektedir. Terapötik ilişkinin merkezinde ise onaylama(validation) yer almaktadır. 3 ana akım BDT yaklaşımı da danışanın deneyimlerini onayın önemine dikkat çekmektedir. Eifert ve Forsyth’in (2011) Kabul ve sorumluluk terapisi (Acceptance and Commitment-ACT) de kabul temasının önemine değinmekte, DiGuisseppe (2011) de buna katılmaktadır. Onay işbirliğini artırsa da, bütün yaklaşımlar, danışanın değer ve hedeflerini yeniden formule etmesi için teşvik edilmesinin önemine vurgu yapmaktadır.

Öfke değerlendirmesi

Öfke tedavisi vaka formulasyonu üzerinden ilerler. Tedavi, kişinin öfkesini gösterişi ve psikolojik uyum zorlukları ile ilişkili psikolojik eksikliklerini anlamak için oluşturulan kavramsal model aracılığıyla ortaya konur. Tedavi kişinin öfke disregulasyonunun belirgin boyutlarını hedef almalı ve danışanın ihtiyaç ve imkanları ile uyumlu olmalıdır. Aynı zamanda birlikte görülmeyi (komorbidite), örneğin madde bağımlılığı, psikoz, travma sonrası stres, depresyon, kendine-zarar verme ve entelektüel kısıtlılık, mutlaka hesaba katmalıdır. Standart testleri düşündüğümüzde, üç ana akım BDT yaklaşımı da bu tarz bir değerlendirmeyi hesaba katar, ancak ACT yaklaşımı katmaz.

Öfke sorununun arka planı

Kassinova ve Tafrate ve diğerlerinin tedavi katılımı ile ilgili belirttiği gibi “kişi ile olduğu yerde karşılaşmak” ve sorunun tarihçesini öğrenmek önemlidir. Eifert ve Forsyth (2011) yaklaşımı, bilişsel kaynaşma (cognitive fusion), kavramsallaştırılmış kendiliğe bağlanma(attachment to conceptualized self), deneyimsel kaçınmaya(experiential avoidance); Deffenbacher’in (2011) yaklaşımı, Lazarus’un ön değerlendirme süreçlerine, kültürel/ailesel kaynaklara; DiGuisseppe (2011) edimsel öğrenme sistemlerine; ve Kassinove ve Tafrate (2011) Beck ve Ellis modellerine dayanmaktadır.

Kendini-Gözlem (self-observation)

Öfke kontrol problemi, kendini denetlemede ciddi bir gerilemeye işaret etmektedir. Kişi can sıkıcı içsel durumları, kendini denetleyerek, düzenleyememektedir. Metaforlardan yararlanarak anlatmak istersek, yüksek öfkeli kimselerin işlemeyen ya da hatalı işleyen termostatları vardır. Öfke kontrolünde öz-denetim yaklaşımı ile bağlantılı olarak, kendini denetleme; öfke, agresyon ataklarını önlemede ve kaotik biçimde ifade edilen agresyonu durdurmada önem arz etmektedir. Öfkenin BDT tedavisinde, kendini denetleme, öfkenin bilişsel, bedensel ve davranışsal sinyallerini ortaya çıkarmayı, ve bunun yanında öfkenin öncülü durumsal olaylar ve agresif yanıtlamayı içermektedir. Kassinove ve Tafrate (2002) ve Tafrate ve Kassinove (2009) kendini denetleme alıştırmaları için birçok araç önermektedir.

4 yaklaşımın 4ü de, tedavi prosedürlerine kendini-gözlemi dahil etmektedir. ACT yaklaşımındaki farklılık ise, öfkeyi –acıdan kaynaklanan- ikincil bir duygu olarak tanımlıyor olmasıdır. Eifert ve Forsyth (2011) ACT yaklaşımı, kişinin öfkesini kontrolünde ona yardımcı olmaz, bunu danışanın etkili bir girişimde bulunmasının önünde engel olarak görürler. Ancak kendini-gözlem; kızgın düşüncelerini fark etme, onaylama, kabul etme anlamında, yine de yaklaşımlarının merkezinde yer almaktadır.

Uyarılmayı azaltmak

Öfkenin merkezinde fizyolojik uyarılma yer almaktadır. Şurası kesin ki, küskünlük ve düşmanlık, öfkeden kaynağını alan intikam gibi öfkeye bağlı diğer psikolojik durumlar “soğuk” olarak nitelenebilir, ancak duygusal bir durum olarak öfke (davranış değil) otonomik, somatik ve merkezi sinir sistem aktivitesini artırır. Dolayısıyla uyarılmayı azaltmak ya da düzenlemek öfke tedavisinin önemli bir bölümünü oluşturur. Ancak maalesef bu nokta Wolpe ve Lazarus’un bu konuda öğrettiklerini unutmuş görünen BDT terapistleri tarafından yeterince önemsenmemektedir. Kişi aynı anda hem kızgın hem rahatlamış olamaz, ve nefes vücudun merkezi ritminin göstergesidir. Bu noktada doğru nefes ve derin gevşeme egzersizlerinden yararlanılmaktadır.

Zorlu yaşam durumlarının kabulü

Öfke kontrol problemi olan insanlar genellikle ciddi zorluklarla çevrelenmiştir. ACT (Hayes, Strosahl ve Wilson, 1999) , BDT uygulamacılarının “kabul”ün önemi anlamalarının gereğine işaret etmişlerdir. Eifert ve Forsyth (2011) tedaviyi rahatsızlık yaratan durumlara ve neticesinde tetiklenen olumsuz düşüncelere daha az yanıt verme şeklinde ortaya koymuşlardır. Öfkenin altta yatan acı kökenininden hareketle, Kassinove ve Tafrate (2011) affetmenin, DiGuisseppe (2011) ise küskünlüğü aşmanın tedavideki önemine işaret etmektedir.

Birey-Çevre etkileşimi

Her ne kadar tekrarlayan öfke, olumsuz yaşam olayları ya da akut travmalara uzun süreli maruz kalma sonucu ortaya çıksa da, öfkenin kendisi de kendini gerçekleştiren durumlar oluşturur. Öfkeli insanlar sistemik olarak, öfke yaratacak durumların oluşmasında etkindir. Yüksek çatışmalı ya da tekrarlayan stres içeren çevreleri seçen kişiler, öfke deneyimleri için de uygun atmosferi yaratır. Öfke şemaları yerleştikçe, öfke en ufak tehdit işaretlerine karşı da ortaya çıkar. Düşmanca davranışları programlayan, agresif senaryolar sosyal ve durumsal olarak öğrenilir. Çatışmaya daha kolay giren kimseler, destek mekanizmasından ve sakinleştirici kaynaklardan büyük ölçüde yoksunlardır ve bu yüzden öfke bu kimseler için kolaylıkla varsayılan yanıt haline dönüşmektedir.

Aşağıdaki makalenin bir kısmı Türkçe'ye çevrilmiştir:

Novaco, R. W. (2011) Perspectives on Anger Treatment: Discussion and Commentary. Cognitive and Behavioral Practice (18) 251-255